ARTÍCULOS SOBRE ARTETERAPIA EN IDIOMA EXTRANJERO (con traducción al castellano)

EL SÍMBOLO ESTEREOTIPADO COMO OBJETO TRANSICIONAL EN ARTE TERAPIA DENTRO DE UN ENCUADRE SISTÉMICO (*)

Por Dafina Moriya

(*) Traducción del Artículo: The Stereotyped Symbol as a Transitional Object in Art Therapy within a Family Systems Framework

VERSIÓN EN CASTELLANO: LUIS FORMAIANO


Abstract

Los símbolos tales como corazones, flores y arco iris que los adolescentes tienden a dibujar de manera repetida y sin variaciones, son conocidos como símbolos estereotipados. Estos mismos símbolos aparecen, con frecuencia, en los trabajos de pacientes con trastornos alimenticios y el terapeuta los considera de carácter defensivo. Sin embargo, aquí se sugiere que más que bloquear el proceso terapéutico, en muchos casos, el símbolo estereotipado facilita ese proceso al otorgar seguridad al paciente. Funcionando de forma análoga a la del objeto transicional para cualquier niño en proceso normal de desarrollo, el símbolo estereotipado ayuda al paciente a adentrarse en nuevos territorios.


Los símbolos pueden tener distintos significados dependiendo de la cultura, de los pacientes y del momento en que éstos se encuentren en su terapia. En este artículo se subraya la importancia del símbolo estereotipado como objeto transicional en terapia y la seguridad que éste le da al paciente. Esta afirmación será ilustrada con el caso de una joven anoréxica en arte terapia individual, en el que el uso del símbolo estereotipado como objeto transicional es analizado desde la perspectiva de un encuadre sistémico (Ver Nota 1) .


Introducción


Los adolescentes, a menudo, dibujan símbolos tales como corazones, arco iris, flores, etc. Muchos de estos símbolos aparecen repetidamente en los trabajos artísticos de grupos con trastornos alimenticios. El arte terapeuta, a menudo, percibe estos símbolos como defensivos, y por lo tanto, los considera carentes de sentido. Morenoff y Sobol describen a esos dibujos como “ejemplos de una simbología defensiva o seudo símbolos, evadiendo la auténtica auto expresión.” (Cole, 1991).

Como resultado de esta teoría, aquellos pacientes que dibujan símbolos estereotipados son alentados a “dedicarse a hacer” trabajos más expresivos. Al discutir su trabajo con grupos en una unidad hospitalaria de pacientes con trastornos de alimentación, Cole (1991) dice: “En mi trabajo como arte terapeuta muchas veces me he sentido desanimada, confundida pero finalmente intrigada con el incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles...Mi formación me lleva a considerar a los símbolos repetitivos como una resistencia a llegar al centro del problema, por lo que he pasado poco tiempo explorando estas imágenes excepto cuando he sentido que debía respetar la necesidad del paciente de verbalizar su propia interpretación....” Estos símbolos son formas de expresión artística estereotipada y le sirven al paciente como defensa. Sin embargo, esto no significa que no se los deba tener en cuenta ya que son la expresión auténtica del estado del yo del paciente y de sus necesidades emocionales, y también, como se verá más adelante, juegan un rol de importancia adicional para la terapia. El símbolo estereotipado como defensa En uno de los primeros textos de arte terapia, “Arte como Terapia con Niños,” Edith Kramer (1971) se ocupa del significado del arte estereotipado. De acuerdo a Kramer, el arte estereotipado sirve, por lo general, como defensa, aunque ocasionalmente no es más que una expresión de vacío y pasividad. La autora sostiene que el artista estereotipado desea hacer cuadros que sean lo más parecido posibles al estereotipo que él eligió y que, como resultado, revelen lo menos posible sobre su personalidad. Este hecho es considerado por el arte terapeuta como un obstáculo en el proceso terapéutico. Sin embargo, como se verá en el caso citado más adelante, el arte estereotipado no sólo no está bloqueando la terapia sino que la está beneficiando ya que genera un ambiente de seguridad para el paciente. Cole (1991) no está de acuerdo en que las imágenes estereotipadas sean descartadas. Antes bien, estima que la imagen estereotipada puede ser explorada en el proceso grupal como una forma de confrontar la resistencia del paciente o descubrir lo que un símbolo en particular podría significar en la configuración de su mundo interno. Estoy de acuerdo con explorar el significado que un símbolo tiene para el mundo interno del paciente (en especial aquel que se dibuja repetidamente). Sin embargo, intentaré explicar por qué debería dejarse de lado la confrontación con las resistencias de pacientes que usan símbolos estereotipados. En este punto debería diferenciarse lo que es un bloqueo en el proceso terapéutico de la repetición estereotipada en el trabajo artístico. Aunque se espera que tanto el trabajo artístico como la comunicación verbal fluyan creativamente, una obra estereotipada no implica un bloqueo en la comunicación. Sin embargo, si ambos niveles de comunicación son de carácter repetitivo, esta sí puede ser una manifestación de las resistencias del paciente. Para Robbins & Cooper (1993) la resistencia es cualquier obstáculo psíquico que interfiera en el proceso terapéutico. Estos autores estudiaron la resistencia en arte terapia a la luz de cuatro modelos de tratamiento: la Psicología de los instintos, la Teoría de las Relaciones Objetales, la Psicología del self (Kohut) (Ver Nota 2) y la Psicología del Yo (Ego) (Ver Nota 3) . De acuerdo a Robbins y Cooper, el concepto de resistencia fue desarrollado por la psicología de los instintos para describir las operaciones defensivas que resultan de los sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad que provoca el material instintivo.

Ya que la resistencia es, con frecuencia, ocasionada por la ansiedad, una intervención confrontativa directa puede agudizarla. Por ejemplo, una confrontación directa, tal como pedirle al paciente que “se dedique a intentar hacer un trabajo más expresivo,” puede actuar como potenciadora de la ansiedad y consecuentemente reforzar la resistencia. Esta resistencia fue posteriormente considerada como una protección psicológica adaptativa que el paciente utiliza para mantener la integridad de su yo. De esto se entiende que cuando un paciente usa un símbolo estereotipado como defensa, éste desempeña una función adaptativa para él, por lo que el terapeuta no debería cuestionarlo. Desde el punto de vista de las relaciones objetales, la resistencia clama por espacios de contención que, se supone, aumentarán la tolerancia del paciente a vínculos y pérdidas objetales. Para la Psicología del self, las intervenciones tienen como propósito afirmar la cohesión del yo, y las interpretaciones se centran en hacer de espejo y sostener a ese yo. Si el terapeuta maneja la empatía adecuadamente, las resistencias del paciente se reducen y el tratamiento se ve facilitado. Finalmente, desde el punto de vista de la Psicología del yo la resistencia aparece cuando el terapeuta demanda un comportamiento y un tipo de relación que es inapropiada con el nivel de desarrollo del paciente. Este argumento también subraya lo importante que es, por parte del terapeuta, tener paciencia y aceptar al paciente y sus tiempos. Si prematuramente le pedimos al paciente que “se dedique a intentar hacer” tal o cual otra cosa, su resistencia aumentará. El encuadre terapéutico se elegirá teniendo en cuenta tanto la formación teórica del terapeuta como las necesidades del paciente. Aun así, independientemente del encuadre se elija, los intentos que el terapeuta haga por confrontar la resistencia no facilitarán el proceso terapéutico. Cole (1991) advierte sobre el peligro que entraña el deseo, por parte del terapeuta, de “curar” a su paciente. Pendientes de que se produzcan cambios y se alcancen metas podemos dejar al paciente rezagado detrás nuestro. La autora sugiere que el arte terapia sea utilizada como un espejo del estado actual del paciente. En realidad, el objetivo del arte terapeuta debería ser proveer un entorno de contención seguro a través del uso de la empatía, la aceptación y de su actuación como espejo, un ambiente en el que el paciente pueda, gradualmente, comenzar a deshacerse de algunas de sus defensas. Hasta ahora se han estudiado las dos modalidades de funcionamiento del símbolo estereotipado, bien como defensa o bien como la posibilidad de que sea una manifestación de la resistencia. Ahora mencionaremos dos posibles funciones más. Kramer (1971), quien basó su teoría en el trabajo artístico de niños, sostiene que muchos niños pueden llegar a crear trabajos estereotipados cuando tratan de repetir un éxito anterior. Esto también se aplica a muchos adultos y adolescentes, en particular aquellos pacientes anoréxicos que buscan aprobación y tienden a conformar a las reglas como resultado de su cultura familiar (ver más abajo “Encuadre Sistémico”). Aún en tales casos, la aceptación y el actuar en espejo por un tiempo relativamente largo pueden llegar a crear un ambiente lo suficientemente seguro como para que el paciente asuma riesgos. En otros casos, el trabajo artístico estereotipado de algunos pacientes puede ser un indicador del primer paso de un estado de caos hacia la organización. Cole (1991) está de acuerdo con esta postura. Esta autora considera a los símbolos estereotipados como intentos de establecer un aceptable concepto de sí mismo, en ausencia de un yo adecuado. En el caso que sigue, la paciente usaba símbolos estereotipados cuando se sentía en estado de caos. No obstante, también los usó en otros momentos de la terapia como un “seguro compañero familiar” análogo al objeto transicional que los niños pequeños llevan consigo. Teniendo en cuenta esta multiplicidad de significados y la variedad de roles que un símbolo estereotipado puede cumplir a lo largo del proceso terapéutico, lo que parecía ser un “simple símbolo defensivo” puede llegar a ser la llave que permita entender la problemática del paciente.


El símbolo estereotipado como objeto transicional en arte terapia


Freud, quien introdujo la idea de lo inconsciente, siempre marcó la estricta diferenciación entre el mundo “real” y aquel de los sueños y las fantasías. Winnicott llevó esta teoría un paso más adelante cuando elaboró el concepto de espacio transicional como aquel espacio que se ubica entre el de los sueños y el de la realidad “real” (Deri,1985). En “Realidad y Juego”, Winnicott (1971) define al fenómeno transicional como el área intermedia de experiencia entre el pulgar y el osito, entre el erotismo oral y la verdadera relación de objeto. De este fenómeno emerge un objeto que cobra un significado especial: el objeto transicional. Esta es la primera posesión del bebé que se relaciona, hacia atrás en el tiempo, con el autoerotismo y la succión del pulgar, y, hacia delante, con el primer juguete blando. El objeto transicional está relacionado tanto con el objeto externo (el pecho materno) como con los objetos internos (el pecho mágicamente introyectado), pero es diferente de ambos. Winnicott (1971) sostiene que no es el objeto lo que es transicional. Es decir, el objeto representa la transición del niño de un estadio de fusión con la madre a otro en el que la madre es percibida como externa y diferente a él. De acuerdo a Winnicott (1971), se puede considerar fenómeno transicional, por ejemplo, al repertorio de canciones que un niño ya crecido puede tararear mientras se queda dormido, así como también todos aquellos objetos que no son parte del cuerpo del niño pero que, sin embargo, tampoco son reconocidos como pertenecientes a la realidad exterior. Deri (1985) sostiene que un buen objeto transicional ayuda a expandir el mundo subjetivo del niño, al servir como un compañero de confianza – alguien de quien agarrarse cuando se entra en territorio nuevo. Llevando consigo este confiable objeto transicional, el niño tiende un puente entre lo viejo, “conocido” y seguro; y lo nuevo, potencialmente amenazador, “desconocido.” El objeto transicional nos ayuda a “entablar una relación de familiaridad con lo no-familiar.” Este proceso es análogo a la situación de aquel paciente que está aprendiendo a diferenciarse luego de haber estado a merced de una organización intrapsíquica inadaptada: toda estructura inadaptada debe ser modificada si se quiere que haya progreso en la terapia. En todo caso, el paciente debe adentrarse en un territorio nuevo, lo cual, lógicamente, puede atemorizarlo. Por ejemplo, los pacientes anoréxicos con frecuencia expresan que no pueden diferenciarse a sí mismos del trastorno alimenticio. Frases como “yo soy ese trastorno alimenticio”, o “si abandono esto (el trastorno alimenticio) no podré ser especial,” o “No se qué hacer sin mi trastorno alimenticio,” se escuchan a menudo en la unidad hospitalaria que trata a esta clase de pacientes. En terapia, el paciente comienza a diferenciar, a discriminar entre él mismo y su síntoma, esa organización intrapsíquica que ha dominado sus acciones hasta ese momento. La idea de separación provoca ansiedad. Winnicott (1971) afirma que el objeto transicional llega a ser vital para el niño antes de quedarse dormido y cumple una función defensiva frente a la ansiedad. Esto es así, especialmente, en casos de ansiedad de tipo depresivo. En tanto un cambio o un progreso en la terapia puede ser un disparador de ansiedad para el paciente, el uso de un símbolo estereotipado puede ser más pronunciado en tiempos de cambio. Cole (1991) se aboca al “incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles.” Los pacientes de arte terapia eligen aferrarse a símbolos que les son familiares y seguros, y que además saben que pueden dibujar bien. Se aferran a éstos de la misma manera que el bebé se aferra al objeto transicional, pero no para impedirles la exploración de nuevos territorios sino como motor que les da coraje. Por lo tanto, el uso repetitivo del “objeto transicional” puede estar indicando un proceso interno similar al de la individuación. Se puede decir que, al menos en algunos casos, el símbolo estereotipado es en verdad un signo de progreso. Deri (1985) compara el uso que tiene el objeto transicional, como facilitador de caracteres de familiaridad allí donde no los hay, en lo desconocido; con el esquema de asimilación de Piaget, el cual es esencial para que produzca una significativa acomodación a algo nuevo. “Los viejos y subjetivos componentes internos de la percepción, hacen posible la asimilación de lo nuevo, de manera tal que esto último, en vez de ser un ´cuerpo extraño´ de conocimiento, pueda ser orgánicamente asimilado al mundo ya existente del niño (o del adulto)” (Deri, 1985). Pareciera ser que el símbolo estereotipado le sirve al paciente de forma similar. El mismo símbolo es recurrente, pero cada vez sufre un cambio imperceptible ya sea en el contenido visual o en el referente –lo simbolizado- La paciente del caso siempre volvía al mismo símbolo aunque cada vez le introducía una leve modificación. Siempre que el símbolo reaparecía, la paciente integraba un aspecto adicional a su trabajo, y, al mismo tiempo, al proceso terapéutico. El símbolo estereotipado, en este caso un arco iris, era para ella una especie de organizador y gradualmente, niveles adicionales de significado surgían del mismo. Durante el curso de la terapia se hizo evidente cómo la condición de esta paciente estaba claramente relacionada con su estructura familiar. Sin embargo, diferenciarse de esta estructura familiar era tan amenazador para ella, que cada vez que se movía en esa dirección, la idea del suicidio se apoderaba de su yo. Aunque el símbolo estereotipado le aportaba cierta clase de seguridad, la muerte, sin embargo, parecía ser la opción más segura. Los diferentes significados del símbolo “arco iris” El punto focal de este trabajo es el rol del símbolo estereotipado como facilitador del trabajo terapéutico y no el contenido de la producción artística. Sin embargo, el significado de un símbolo tal como un arco iris en el caso que presentamos nos mueve a indagar sobre sus posibles significados. El símbolo del arco iris se da con frecuencia en adolescentes y en la población que padece trastornos alimenticios. Como he dicho antes, todo símbolo posee múltiples sentidos. Estos sentidos varían de cultura en cultura, en diferentes épocas y hasta en diferentes momentos de la vida individual del paciente o de su terapia. A veces, ciertos significados son obvios para el terapeuta pero no así para el paciente. Sin embargo, ya que lo simbolizado puede ser idiosincrático o bien estar influenciado por la historia del sujeto, a menos que el paciente comparta el significado que el símbolo tiene para él, sólo podemos especular sobre sus significados posibles. En la cultura occidental el arco iris simboliza esperanza y colorido. Es un símbolo optimista. En la cultura nativa Americana, el arco iris es considerado como un “ser,” por lo general con forma de animal, que puede tragar o retener lluvia o agua. En Indonesia, el arco iris es el puente hacia el alma. A veces, el arco iris es visto como el puente celestial que conecta el mundo de los dioses con el de los hombres. En el caso que vamos a presentar, pareciera que la muerte del padre de la paciente juega un rol esencial en su patología. Para esta paciente es probable que, en un sentido, el arco iris simbolice un puente conector entre el mundo de su padre muerto (ahora con los dioses) y su propio mundo. Mas aún, ya que la iglesia parece jugar un rol de importancia en la vida de esta mujer, es interesante considerar al arco iris desde el punto de vista Cristiano. En la Cristiandad, el arco iris es un símbolo de unión y, en tanto apareció después del diluvio, es también el símbolo de la reconciliación y el perdón que Dios le otorgó a la raza humana (Ferguston, 1976). Si asumimos que ni esta paciente ni su familia pueden aceptar la muerte del padre debido a un sentimiento de rabia no resuelto hacia él, es posible especular que ella pueda estar simbolizando su deseo de reconciliarse con su padre, sin importarle lo que éste haya hecho. Luego de usar el símbolo durante bastante tiempo la paciente logró expresar su rabia y se separó de su padre tanto en su producción artística como en su psicoterapia. Puede que esta inteligente joven estuviera al tanto de algunos de los significados que el arco iris posee. Al mismo tiempo, el símbolo le permitió traer al espacio transicional de la terapia diferentes mensajes personales, que no estaban directamente relacionados con el significado que ella le había otorgado al símbolo. El símbolo del arco iris le sirvió como una defensa. Siempre lo dibujó con gran esmero, asegurándose de que le fuera a salir “bien.” Se puede afirmar, al menos de manera parcial, que eligió este símbolo porque sabía que podía dibujarlo.

Por lo tanto no solo era repetitivo sino también defensivo, pero también era un punto de partida seguro más que algo que bloqueara su progreso en terapia. El arco iris fue inicialmente utilizado en las sesiones de arte terapia para comunicar sus lazos con el terapeuta y más tarde, para incluir a los miembros de su familia dentro del espacio transicional. Ante su deterioro físico y mental y casi habiendo perdido la capacidad para concentrarse, la paciente seguía empeñada en dibujar el arco iris. Eventualmente, utilizó este símbolo de seguridad para evaluar su progreso, algo que se manifestó en su comportamiento cuando, en una sesión grupal, pidió permiso para hacer un rol play despidiéndose de su padre. Peake (1978) describe el caso en el que un niño utiliza el símbolo del arco iris de forma similar. Cuando el niño dibujó el arco iris por primera vez lo describió como “un signo de Dios de que nunca volvería a hacer algo malo.” Este es un significado culturalmente aceptado para este símbolo. Sin embargo, Peake nota que después de dibujar el arco iris por un par de sesiones, la calidad del dibujo empezó a reflejar desaliento y desesperanza. Nuevamente, el símbolo fue variando a lo largo de toda la terapia. Parece que para este niño, al igual que en el caso de la mujer, el símbolo representaba seguridad. Por lo tanto, funcionaba como objeto transicional, eventualmente permitiéndole llegar a expresar su desesperanza cada vez que la posibilidad de que lo adoptara una familia se postergaba. Para resumir, los símbolos pueden variar su significado dependiendo de la cultura en la que se dan, de las circunstancias personales del paciente y de su situación en la terapia. Esta es, entonces, la importancia del símbolo estereotipado en terapia: como objeto transicional y representando un elemento de seguridad para el paciente.


La anorexia en la teoría sistémica.


Minuchi, Rosman y Baker (1978) presentan dos modelos conceptuales diferentes en la comprensión y tratamiento de la anorexia nerviosa. Uno es el modelo lineal que se focaliza en el paciente individual. El segundo es el modelo sistémico que se basa en el trabajo del modelo lineal pero lo supera al abarcar el entorno del paciente. Luego de la investigación y tratamiento de pacientes con trastornos psicosomáticos, Minuchin y sus colegas eligieron el modelo sistémico como paradigma. La idea básica es que la familia es un sistema cerrado que trata de mantener su equilibrio todo el tiempo. Este paradigma explora no solo la influencia que, en el pasado, los familiares pudieron haber tenido sobre el desarrollo de los síntomas del paciente sino también la influencia actual que esos miembros tienen en el mantenimiento de esa sintomatología. Minuchin y otros (1978) también afirman que, en el modelo sistémico, ciertas clases de estructuras familiares están directamente relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos en niños y que, a su vez, los síntomas psicosomáticos del niño juegan un rol vital en el mantenimiento de la homeostasis familiar. Los autores han notado que cuando ciertas estructuras familiares significativas son modificadas se produce una modificación en los síntomas del niño. La influencia del grupo familiar sobre los pacientes con anorexia nerviosa se viene investigando desde hace tiempo. Sin embargo, los pacientes fueron primero tratados en consonancia con el modelo médico y luego de acuerdo al modelo psicodinámico. El origen de la patología fue descripto como de procedencia interna. La influencia de lo “externo” sólo era considerada cuando afectaba al paciente, pero éste último seguía siendo el centro de la terapia. Más tarde, Hilde Bruch llevó la teoría un paso más adelante al sugerir que algo había salido mal en los tempranos procesos experienciales e interpersonales del paciente anoréxico. Bruch optó por el modelo lineal, explorando la interrelación madre-hijo, su historia y la internalización de esa relación como fenómeno intrapsíquico (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). El término “anorexia” ya lleva implícito que el síntoma, la “pérdida de apetito” se aplica solo al individuo, el paciente. Sin embargo, en la teoría sistémica, la familia completa está involucrada en la situación. La forma más sencilla de caracterizar a la “familia anoréxica” es comparándola con familias normales. Una familia normal le brinda, al hijo en desarrollo, un sentido de autonomía y pertenencia. Mientras que en una familia normal la relación entre padres e hijo va desde un estado de enmarañamiento, cuando el niño es muy pequeño, a un estado de mayor libertad, cuando el niño crece, es característico de las familias patógenas que funcionen en uno solo de esos dos polos. Precisamente, las familias de los pacientes anoréxicos están totalmente ´enredadas.´ En esa clase de familias la lealtad y la protección son más importantes que la autonomía y la auto realización. Más que desarrollar aptitudes, el niño aprende a buscar la aprobación del otro. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes anoréxicos tienden a repetir el símbolo que saben dibujar bien cosa de no arriesgar ser desaprobados. La familia anoréxica está totalmente dedicada al niño. Por lo tanto, éste se vuelve muy consciente de sí mismo y siente que es su responsabilidad proteger a sus padres y evitar, con su conducta, avergonzar a la familia en presencia de terceros. La preocupación por los padres sirve como control, pero, al aparecer como deseo de cuidarlos, cualquier tipo de iniciativa o desacuerdo por parte del paciente es vista por la familia como un acto de traición. La adolescente anoréxica, por ejemplo, no puede verse como una entidad separada. Por lo que, mientras las otras chicas están abocadas a relacionarse entre pares, este tipo de paciente está todavía enfrascada en sus relaciones familiares. (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) También es característico de las familias anoréxicas centrar la atención en funciones corporales. La preocupación y el interés por temas somáticos como un elemento más de la cultura familiar puede desencadenar síntomas anoréxicos en el niño. Estos síntomas pueden ser utilizados como una excusa para no enfrentar conflictos (la que es otra característica de las familias anoréxicas). La familia se une en su preocupación por el niño anoréxico y como resultado evita ocuparse de los conflictos que existen en sus relaciones. El síntoma pasa a formar parte de la organización familiar. Adicionalmente, ya que la familia no tolera la individualidad, la enfermedad del niño puede transformarse en su carta de presentación (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). La dinámica de cada familia es única. Sin embargo, los factores mencionados más arriba forman parte, por lo general, de la evolución y el mantenimiento de los síntomas anoréxicos. Al estudiar estos síntomas desde una perspectiva sistémica se hace clara la contribución que la familia hace al problema.


Caso clínico


Shirley, una paciente de 24 años con una historia de 10 años de anorexia nerviosa, estaba tomando sesiones de arte terapia individual como parte de su programa de tratamiento en una unidad hospitalaria dedicada a trastornos alimenticios. Para ella el disparador del trastorno había sido la muerte de su padre, cuando tenía 12 años. Cuando la vi por primera vez parecía un esqueleto viviente. Hasta ese momento había visto pacientes anoréxicas muy delgadas pero que no habían perdido su encanto. Ver a Shirley fue un shock y un recordatorio tanto a los otros pacientes como al equipo médico sobre lo degradante que puede ser el final de una anorexia. Su psicoterapeuta la trataba siguiendo los lineamientos de la teoría del yo (ego), abocándose a trabajar sobre modificaciones de la conducta. Luego de evaluarla, su psiquiatra concluyó que en el estado de malnutrición en que se encontraba la paciente, no sería capaz de llevar a cabo ningún tipo de trabajo profundo en terapia. En realidad, su mayor preocupación era mantenerla con vida. Un día, sin embargo, Shirley entró a la sala de arte por su propia voluntad para asistir a una sesión abierta. Traía consigo un pequeño set de diseño con números para colorear. Pidió ayuda para mezclar los colores. Si bien no se logró una buena mezcla al menos eso marcó el comienzo de su relación con el terapeuta. Esta era la primera vez que Shirley participaba de una actividad por una hora completa por lo que el equipo presente decidió tratar de interesarla en que hiciera arte terapia. Durante su primera sesión conmigo me sorprendió su frontalidad, inteligencia e insight. Pudo verbalizar que su deseo de ser perfecta y estar en control representaba un problema. Esto 8 era, obviamente, un prominente mecanismo de defensa que interfería tanto con la integración de su personalidad como con su habilidad para funcionar apropiadamente. Un par de semanas más tarde, en uno de los encuentros comunitarios, Shirley dijo: “Siempre creí que yo era un trastorno alimenticio. Pero ahora deberé creer lo que los otros me están diciendo: que hay alguien más en mí.” Aun así, la idea de abandonar su trastorno alimenticio la aterraba. Pasó el resto del día en su habitación, gritando y golpeándose la cabeza contra la pared. Al día siguiente, Shirley entró a la sala de arte muy alterada. Durante los últimos días había estado gritando repetidamente “Me quiero ir de acá.” Cuando se le pidió que expresase sus sentimientos en una hoja de papel grande, tomó témpera negra y casi cubrió el papel por completo. Todavía parecía muy preocupada. La invité a que se construyera una casa segura con arcilla. Hizo una casa, pero luego la deshizo, diciendo “no existe lugar seguro para mí.” Entonces decidió dibujar, conmigo dibujando al lado de ella. Entre varios símbolos dibujó un arco iris con dos nubes. Comenzó con lápiz y cuidadosamente dibujó los contornos. Cubrió los trazos con marcadores, y coloreó la parte de adentro con pasteles. Luego de pintar la línea roja, paró de trabajar. Shirley repitió este símbolo en sus sesiones de arte terapia un par de veces. Siempre usaba los colores en el mismo orden: rojo por fuera, luego naranja, amarillo, verde, azul y violeta. Las nubes las dibujaba con negro pero no las coloreaba. Como esta vez no había violeta en la caja de pasteles, usó, como reemplazo, un azul muy oscuro. Cuando le pregunté qué era lo que en mi parte del dibujo se relacionaba con ella dijo: “La bronca, el dolor.” Cuando le pregunté qué no se relacionaba con ella dijo: “La flor. Necesito las flores del arco iris.” En ese momento, por primera vez, advertí que estaba utilizando el símbolo estereotipado para comunicar algo que no se atrevía a decir de otra manera. A menudo se resistía al trabajo, tanto en su comportamiento como verbalmente. A veces llegaba a la sala de arte diciendo “hoy no es un buen día para trabajar,” levantándose de la silla y caminando por la habitación durante toda la sesión, o inclinando su cabeza sobre la mesa como si se estuviera quedando dormida. Sin embargo, al usar el símbolo, estaba pidiendo ayuda. Llegó un punto en el que pareció importante para el terapeuta que la familia asistiese a la terapia. Shirley presentó a su familia por primera vez a través de su trabajo artístico. Esto ocurrió en cuanto dibujó nuevamente el arco iris. Dibujó un arco iris con sumo cuidado, con dos nubes, de la misma forma que lo había hecho antes. Esta vez usó crayones, ya que los prefería a los pasteles. Cubrió las líneas de lápiz con marcador y pintó el interior con los crayones. Cuando terminó, agregó doce pájaros alrededor del arco iris. Entonces dijo: “Esta es mi madre y este es mi padre (refiriéndose a las nubes). Y estos (por los colores) son mis hermanos y hermanas... (representándolos por orden de nacimiento). El violeta soy yo. Los pájaros son mis tíos y tías.” Los contó nuevamente para asegurarse que estaban todos y agregó dos. Después de un par de semanas, el arco iris apareció nuevamente. Por ese entonces Shirley estaba deteriorándose. No podía levantarse de la cama. Recibía altas dosis de medicación (Halidol). Le llevé papel y crayones a su cuarto. Las manos le temblaban (como reacción a la medicación). Casi no se podía concentrar. Aún así quería dibujar, tratando de aferrarse al símbolo del arco iris. Como no podía dibujar terminamos haciendo un poco de trabajo corporal y ejercicios de relajación. En las siguientes sesiones encaró una serie de trabajos variados, en collage, dibujo y pintura; comenzando a despertar, gradualmente, experiencias de su pasado. Fue entonces cuando por primera vez le pidió ayuda al grupo. Cuando le pedí que dibujara “pedir ayuda,” dibujó dos manos. Agregando después que siempre recibía ayuda en el hospital y que “en casa mi madre siempre me ayudaba.” Le pedí entonces que dibujase “recibiendo ayuda.” Shirley dibujó el arco iris. Repitió el mismo procedimiento, usando el lápiz y luego los marcadores, dibujando el arco iris en el mismo orden de colores. Cuando llegó a las nubes, dudó y solo dibujó una. La nube derecha, que había representado a su padre, esta vez faltaba. Se me ocurrió que esto era un verdadero signo de progreso. Sin embargo, Shirley no lo mencionó. Trataba de balancear el dibujo haciendo el lado derecho más largo, pero eventualmente lo abandonó. Cuando le señalé que su arco iris de esta vez era diferente de los anteriores me dijo: “Sí, es irregular e imperfecto. Hay una sola nube por lo que alargué el otro lado.” Le pregunté: “¿Te sentís irregular?” “Sí” me contestó, “Aunque no se, esto es entre mi madre y yo. Tiene que ver conmigo pero sólo lo compartiré con mi madre.” Acto seguido se levantó y caminó por la habitación como hacía a menudo, en especial cuando aparecían pensamientos o sentimientos de carácter amenazante. Al día siguiente, en el grupo de psicoterapia, pidió hacer un rol play diciéndole adiós a su padre, ya que nunca había tenido la oportunidad de hacerlo de verdad. Expresó su bronca hacia él por no estar ahí cuando lo necesitaba. A todo el equipo nos parecía que faltaba una pieza para completar el cuadro. Nos preguntábamos qué le podría haber pasado a esta persona antes de la muerte de su padre que había sacudido su yo de manera tal que lo había hecho disfuncional. Sospechábamos que, por alguna razón, era la familia quien necesitaba que ella estuviera enferma. Es por esta época que alguien del staff escuchó a la madre de Shirley decir: “Me gustaba más como te portabas cuando estabas más delgada” (esto fue cuando Shirley pesaba 35 kilos). Durante esta sesión Shirley dijo que había algo que sólo compartía con su madre. Esta aseveración nos dio la pauta de que en esa familia había un secreto demasiado aterrador como para que Shirley lo compartiera con otros. Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de la población con trastornos alimenticios ha sufrido alguna clase de abuso sexual, me pregunté si Shirley no sería también una víctima de esa clase. Cole (1991) sostiene que la mente humana puede reprimir experiencias conscientes indeseadas a nivel muy profundo. Pero agrega que “mientras podamos sospechar alguna clase de abuso sexual, en muchos casos, no lo podemos probar cuando trabajamos con pacientes que no están en condiciones de que este material aflore a la superficie.” Un fin de semana más tarde, Shirley trató de suicidarse saltando desde un segundo piso en un shopping centre. Se lastimó seriamente y fue hospitalizada. Tal vez los secretos que estaban empezando a aflorar eran demasiado para ella, aunque también era posible que hubiese planeado suicidarse y por lo tanto esto la hubiera llevado a permitirse revelar más sobre su historia. Descubrimos que durante sus últimas vacaciones había tratado de tirarse de un auto en movimiento. Su madre “la protegió” para que no le cancelaran sus próximas vacaciones guardando este incidente en secreto, sin contárselo al staff del hospital. Es posible que su madre, inconscientemente, deseara que Shirley siguiese enferma.


El símbolo estereotipado en el caso clínico, desde un enfoque sistémico


Muchas de las características que muestran la relevancia que un enfoque sistémico puede tener en el tratamiento de la anorexia nerviosa son más que claras en el caso anterior. La misma paciente identificó la muerte de su padre como el comienzo de su enfermedad. Además, al equipo le daba la sensación de que para esta familia era más fácil entendérselas con la hija anoréxica dirigiendo su furia hacia ella, antes que hacer el duelo por el padre y ocuparse de los problemas que habían quedado sin resolver luego de su muerte. Más aún, parecía que los síntomas de la paciente eran alentados por la familia. Como mencioné antes, un miembro del equipo escuchó a la madre diciéndole a la hija “Me gustabas más cuando estabas más delgada.” La madre también ocultó el intento de suicidio de Shirley durante las vacaciones. En consecuencia, durante las vacaciones siguientes la paciente se hirió gravemente al intentar suicidarse otra vez. Es probable que su diferenciación del sistema familiar fuera demasiado amenazante para que la paciente pudiese soportarla, por lo que la muerte era, en última instancia, el más seguro de los lugares. Al mismo tiempo, el suicidio es a veces un acto de afirmación. En “Psicoterapia basada en la necesidad humana” Murphy opina que el suicida rehúsa aceptar una vida que no esté basada en su propia autoridad. Shirley parecía enredada con su madre. Nunca desarrolló su propia identidad. Si el independizarse de esta relación y constituirse como individuo era percibido por Shirley como imposible, el suicidio era entonces la única manera de separarse y poder actuar autónomamente.

Era obvio que tanto esta paciente como su familia, en el estado en que estaban, debían hacer terapia familiar. Pero eso era mucho pedir para una familia con tales características de disfuncionalidad. Lo único que podía hacerse era tener a Shirley en terapia individual. Sin embargo, la posibilidad de una terapia individual (sin la presencia de la familia) pero con un enfoque sistémico fue tratada por Reily (1990), quién concluyó que la teoría sistémica puede aplicarse sin problemas, aún en terapias individuales. En el caso debatido, la paciente representaba su familia utilizando un símbolo estereotipado. Cuando la paciente fue internada, su yo fue investido con el deseo de morir. Cada movimiento que Shirley hacía para relacionarse con el otro, acercándose a una especie de compromiso con la vida, era seguido de intentos por lastimarse. Si Shirley no llega a diferenciarse de esta familia patógena es muy probable que no pueda vivir. Por supuesto que la familia, y en especial la madre, hará lo imposible para mantener el status quo. Teniendo en cuenta esta difícil situación, se entenderá que era necesario otorgarle a la paciente un alto grado de seguridad como para, mínimamente, cambiar la representación simbólica de la estructura familiar. Desde un punto de vista subjetivo, los símbolos estereotipados parecen chatos y carentes de riqueza estética. Cuando uno mira los arco iris de Shirley no siente nada. Para que un símbolo pueda tener un significado tiene que estar forzosamente conectado a un contenido interno del yo. Tiene que estar relacionado, de alguna manera, con ese espacio transicional que integra los sueños con la realidad, lo consciente con lo inconsciente. Aun así, da la sensación de que el símbolo estereotipado pareciera tener un limitado número de significados. Sin embargo, en el caso de Shirley, ese símbolo le dio a ella una leve idea de seguridad como para que empezase a cambiar. En su último dibujo del arco iris, el símbolo estereotipado fue apenas alterado, lo que puede ser un indicador de la aparición de una forma de expresión más auténtica.


Resumen


Para Wilson (1985) el “símbolo vehículo,” o sea el trabajo artístico, debe ser consciente. Sin embargo, la idea o cosa que es simbolizada, el referente, puede tanto ser como no ser consciente. También opina que, a veces, la externalización en forma de imagen visual (el vehículo), mueve la idea simbolizada (el referente) de un estado inconsciente a uno preconsciente. Esto explicaría un fenómeno bastante común en arte terapia: la predisposición del paciente, luego de finalizar su trabajo, de hablar de problemas que antes ni se podían mencionar. De forma adicional, en distintos momentos de la terapia, el mismo “vehículo” puede facilitar la organización y comunicación de otros problemas. En el caso de Shirley, el símbolo del arco iris fue usado por ella cada vez que había un adelanto en la terapia. De alguna manera facilitaba el poder comunicar la confianza y cercanía que estaba estableciendo con su terapeuta, introducía la familia en sesión, y, finalmente, servía para sacar a su padre – el responsable de su trastorno- fuera de la historia. Shirley también intentó dibujar el arco iris cuando lo estaba perdiendo. Aunque el símbolo fue creado siempre de la misma manera, no por eso dejaba de ser valioso. Claramente no actuaba como bloqueo ya que ayudó a la paciente a realizar avances en su terapia. El “símbolo estereotipado” es, en un nivel, una defensa. En otro nivel puede ser la manifestación de una resistencia. En este trabajo se sugiere que ni la confrontación directa ni el desecharlo o desestimarlo son aconsejables. Cada símbolo tiene más de un nivel de significado y por lo tanto puede desarrollar una amplia variedad de roles para cada paciente a lo largo del tratamiento. Se ha demostrado que además del aspecto defensivo, el símbolo puede llegar a facilitar el proceso terapéutico. Es en este nivel que el “símbolo estereotipado” es un seguro compañero para el paciente, especialmente en tiempos de ansiedad y cambio.


Notas


1. La Terapia Sistémica es una teoría que afirma que el sujeto puede cambiar su comportamiento si toma conciencia del impacto que el comportamiento actual e histórico de su familia juega en sus elecciones de vida. Esta teoría entiende la situación presente del sujeto en términos de su historia familiar. Algunas de sus características son, entre otras: la familia aparece como una única unidad emocional hecha de relaciones entramadas a lo largo de generaciones; el comportamiento individual durante la vida está basado en cómo uno ha funcionado en el seno de su familia original; existe una interrelación entre factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociológicos en la determinación del carácter del sujeto. A su vez, el término ´familia´ puede aludir tanto a la familia directa (con quienes vive), como a la familia extendida (familiares y amigos) y a la comunidad.


2. La Psicología del Self está representada por el pensamiento de Heinz Kohut. Rechaza la importancia primordial que el Psicoanálisis Freudiano le otorgó a las pulsiones sexuales y pone el acento en la empatía.


3. La Psicología del Ego está representada entre otros por Hartmann y Kris, además de Freud. Los que lo siguieron contribuyeron a enriquecer y refinar la estructura psíquica propuesta por Freud. Durante los 70 y con la desaparición de Hartmann, la relevancia de la Psicología del Yo se ha debilitado.

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